日本社会医学会
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FAXでのお問い合わせ FAX番号:0942-31-74370 宛に、
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( )1.登録情報変更 
( )2.退会届 
( )3.その他

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退会届けの日時の記入欄:
  退会届   年  月  日で退会します。

以上
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